医療現場において、近年深刻な問題となっているのが「医療費の不払い」と、それに伴う「ペイシェントハラスメント（患者からの嫌がらせ行為）」です。
「自分の思い通りにならない」「治療結果に納得がいかない」といった主観的な不満や怒りを理由に、頑なに支払いを拒む患者に対して、多くの医療機関が頭を悩ませています。
「医者には応招義務があるから、診療拒否はできないはずだ」 「治療費を払わなくても、診察を続けなければ法律違反になるのでは？」
こうした法律の盾を都合よく解釈し、いわば「権利の上に胡坐（あぐら）をかく」ようなハラスメント患者に対し、医療機関は本当に泣き寝入りするしかないのでしょうか。
本記事では、昭和24年の旧通知から2019年の最新指針にいたる「国の基準」の変遷を紐解き、歯科医師に関する重要な最新判例を交えながら、悪意の不払い患者に対する「診療拒否の正当性」と、医療機関が取るべき毅然とした実務対応について解説します。
1. 昭和24年通知がもたらした「不払い＝診療拒否不可」の呪縛と顕在化するリスク
医師法第19条第1項（および歯科医師法第19条第1項）には、「診療に従事する医師は、診察治療の求めがあった場合には、正当な事由がなければ、これを拒んではならない」という、いわゆる応招義務が定められています。
この「正当な事由」の解釈について、長年にわたり医療現場を縛ってきたのが、戦後間もない時期に出された厚生省（当時）の通知です。
・正式名称： 『病院診療所の診療に関する件』 ・発出日： 昭和24年（1949年）9月10日 ・通達番号： 医発第752号（厚生省医務局長通知）
この昭和24年通知の中には、次のような一節があります。
「医業報酬が不払であっても直ちにこれを理由として診療を拒むことはできない」
当時は戦後の混乱期であり、貧困による困窮など、やむを得ない事情で支払えない患者を保護する道徳的な意味合いが強いものでした。しかし、この一文だけが独り歩きした結果、医療現場では「どんな理由であれ、お金を払わない患者であっても診療を拒否してはならない」という過度な配慮が生じることになりました。
その結果、現代においては、支払い能力があるにもかかわらず「納得がいかない」「態度が気に入らない」といった身勝手な理由で不払いを決め込む、悪質なハラスメント患者が権利を過剰に主張し、トラブルが表面化・巨大化するという弊害を生むことになったのです。
2. 2019年最新指針による大転換：「悪意の不払い」は診療拒否が正当化される
こうした医療現場の疲弊と、いわゆるペイシェントハラスメントの増加を受け、厚生労働省は2019年に応招義務の解釈を現代の世相に合わせて大幅に見直しました。それが以下の最新通知です。
・正式名称： 『応招義務をはじめとした診察治療の求めに対する適切な対応のあり方等について』 ・発出日： 2019年（令和元年）12月25日 ・通達番号： 医政発1225第4号（厚生労働省医政局長通知）
この新しい通知では、どのような場合に診療をしないこと（診療拒否）が正当化されるかという具体例が示されており、その中に「医療費の不払い」に関する項目が明記されました。昭和24年の通知に比べると、現場の常識に即した「病院側に有利で安定した」方向へと一歩前進した内容になっています。
指針では、まず原則として以下のように述べられています。
以前に医療費の不払いがあったからといって、そのことだけをもって将来の診療を拒否することは正当化されない。
これだけを読むと、従来の「拒否不可」と同じに見えます。しかし、重要なのはその後に続く以下の文脈です。
支払い能力があるにもかかわらず、悪意を持ってあえて支払わない場合には、診療しないことが正当化される。
つまり、「悪意の不払い者」に対しては、診療を拒否しても医師法違反（応招義務違反）にはならないという明確な指針が示されたのです。
国が示す「不払い」に関する具体的・客観的な基準
この2019年指針の中では、いくつかの具体的なケースについて、以下のような基準が示されています。
① 保険未加入・支払い能力不確定の場合（拒否不可） 「医療保険に加入していないこと」や「医療費の支払い能力が不確定であること」のみを理由に、一律に診療を拒否することは正当化されません。これは明確な客観的基準といえます。
② 自由診療における支払い能力の欠如（拒否可能の余地あり） 医学的な緊急治療を要さない（他の代わりの手段がある、あるいは緊急性がない）状況において、特段の理由なく、高額な自由診療のみを求めながら支払い能力を持たない患者に対しては、診療をしないことが正当化される傾向にあります。
③ 保険診療の自己負担分が累積している場合（慎重な判断が必要） 指針では、「保険診療において、自己負担分の未払いが重なっているケース」について、「悪意の未払いであることが推定される場合もある」と表現しています。
ここで注目すべきは、「推定される」ではなく「推定される場合もある」という非常に慎重かつ曖昧な書き方にとどまっている点です。
結局のところ、行政の指針であっても「自己負担分を払っていない」という事実単体だけでは、即座に診療拒否の正当な理由とは認めてくれません。その患者が本当に「悪意」に基づいているのかどうかは、以下の要素を総合的に考慮して判断する必要があるとされています。
- 支払いをしない目的や原因（不満のすり替えか、困窮か）
- 実際の生活状況や財政状況
- 過去の通常の支払い状況や、督促に対する反応
3. ペイシェントハラスメント対策と「債務の本旨」：不払いの言い訳を封じる実務上の壁
現場の医師や事務長としては、「納得がいかないから払わない」と怒鳴り散らす患者を、今すぐ「悪意の不払い者（＝ハラスメント患者）」として診療拒否したいところです。
しかし、実務上、それらを即座に結びつけることには慎重でなければなりません。なぜなら、行政の具体的な手引きや、裁判所による法的判断の事例（判例の積み重ね）が、この分野においてはまだまだ圧倒的に少ないからです。感情的に走るのではなく、法律や契約の原則に立ち返った対応を行うことが重要になります。
「やるべきことをやる」ハラスメント対策が、債務の本旨を確定させる
診療契約において、医療機関側には適切な医療を提供する義務があります。これを法的には「債務の本旨（本来の目的・合意の内容）に従った履行」と呼び、これが全うされて初めて、医療機関には治療費を請求・取り立てる「正当な権利」が確定します。
ここで極めて重要なのは、「ペイシェントハラスメント対策としてやるべきことを徹底すること」自体が、同時に医療機関側が「義務」を果たしているという強力な証明になるという点です。
患者側は「納得がいかない」「説明がなかった」といった自分本位の言い訳を不払いの盾にしようとします。しかし、医療機関側が以下の手続きを念頭に置き、前提として厳格に進めている場合、患者側の言い分は「何ら法的な理由のない、ただの不当な言いがかり」へと追い込まれます。
・客観的な督促の手続き： 電話だけでなく、書面（内容証明郵便など）による法的な支払い請求を、段階を追って冷徹かつ厳格に行っているか。 ・適切なハラスメント対応の証拠化： どのような理由で支払いを拒否しているのか、その際の患者の理不尽な文言や態度、日時、回数を克明に記録し、組織として手引きに沿った毅然とした対話（時に警告）を行っているか。
ハラスメント対策としての組織的対応と、未払い請求の手続きは完全に重なり合っています。医療機関側が「やるべき適正な対応」をすべて尽くすことで、患者側の不払いに対する言い訳は完全に崩壊します。この「客観的な悪意」を浮き彫りにする手続きの流れこそが、判断の難しい境界線の事例において医療機関を守る最強の盾となるのです。
💡 関連記事：行政の枠組みに頼れない、地方自治体のリアルな現状 実は、私たちが拠り所としたい行政や自治体の条例・法制化の動きは、現場の危機感に対して驚くほど遅れているのが現状です。福岡における対策の遅れと、医療機関が自衛せざるを得ない背景について、以下の記事で詳しく切り込んでいます。 危機・福岡県と福岡市のカスハラ対策はなぜ遅れるのか？現場を置き去りにする議会と執行部への素朴な疑問 (https://shibaken-poli.com/2026/06/06/%e3%80%90%e5%8d%b1%e6%a9%9f%e3%80%91%e7%a6%8f%e5%b2%a1%e7%9c%8c%e3%81%a8%e7%a6%8f%e5%b2%a1%e5%b8%82%e3%81%ae%e3%82%ab%e3%82%b9%e3%83%8f%e3%83%a9%e5%af%be%e7%ad%96%e3%81%af%e3%81%aa%e3%81%9c%e9%81%85/)
4. 実務の強力な指標となる重要判例と「ゴムマリ理論」
医療費の不払いや患者の言動が、どのレベルに達すれば診療拒否が「正当」と認められるのか。これについて、現場の実務において非常に強い拠り所となる裁判例が存在します（医師ではなく歯科医師の事例ですが、歯科医師法第19条も医師法と同条文であり、全く同じ基準が適用されます）。
・裁判所・判決日： 東京地方裁判所 平成29年（2017年）2月9日判決 ・事件名： 損害賠償請求事件（通称：インプラント診療拒否事件）
事案の概要と判決内容
この裁判では、インプラント治療中の患者が、歯科医院側に対して暴言や支払遅延を繰り返していました。医院側は治療の終了を通告し、今後の診療を拒否することを決定。これを不服とした患者側が、診療拒否は違法であるとして損害賠償を求めて提訴した事案です。
東京地裁は、患者の言動によって医療従事者との間の「信頼関係が破壊されている」と認めたことに加え、以下の決定的な事実を指摘して、診療拒否に「正当な事由がある」と結論付けました（患者側の請求を棄却）。
本件治療が上部構造（人工歯）の装着完了まで実施されていたこと、および、患者が歯科医院から実施済みの治療行為に関する治療費を請求されたのに対し、「支払いを拒止する客観的・合理的な事情がうかがわれなかった」のにもかかわらず、「患者の主観的な不満を理由として支払いを拒絶することが複数回あった」ことなどの事実関係に照らせば、診療を拒絶したことには正当な事由があると認められる。
「ゴムマリ理論」で紐解く、現場の限界点とハラスメントへの移行
この判例内容は、現場の実務において大きな重要基準（物差し）となります。ここで示されたキーワードは、「客観的な正当性の欠如」と「自分本位の不満による複数回の支払い拒絶」です。
しかし、実際の医療現場では「一切のミスがない完璧な状態」ばかりではありません。小さなミスや説明不足が生じてしまうこともあります。ここで重要になるのが、私が現場の対応策として提唱している「ゴムマリ理論」です。
ミスや行き違いがあったなら、まずはその事態に見合った誠実な対応と説明を行い、やるべきことの幅を広げてしっかりと挽回を図ります（これが、ゴムマリが膨らんでいく状態です）。
しかし、医療機関側が誠意をもって「やるべきこと」をすべてやり尽くし、ゴムマリが限界までパンパンに膨らみきった状態に達しているにもかかわらず、患者側がそこからさらに過剰な要求や非難を続け、支払いを拒むのであれば、そこから先は明確な「ペイシェントハラスメント」へと対策を切り替える段階に入ります。
つまり、医療機関側が「一切のミスなく治療を完了している場合」だけでなく、「ミスがあったとしても、それに対する誠実な回復措置（やるべきこと）を限界まで尽くしている場合」においても、患者が主観的な感情だけで何度も支払いを拒む行為は、法的に診療拒否を正当化する強力な要素になるということが、司法の場できちんと認められたのです。
5. まとめと実務への応用：「ハラスメントの事実」を捉えた理論武装の重要性
医療費の不払いへの対処は、単にお金を払わないことへの怒りや感情から、性急に診療拒否を突きつけるべきではありません。診療拒否は、医療機関が取れるカードの中で「最も慎重を要する最終手段」だからです。
ここで実務上、最も重要となるのは、「医療費を払わない患者の多くは、同時に激しい理不尽な要求や暴言などのペイシェントハラスメントを行っている」という冷徹な事実です。
不払いそのものだけで即座に拒否しようとするのではなく、その裏にある「ハラスメント行為」というもう一つの決定的な事実をしっかりと捉える必要があります。具体的には、患者の理不尽な言動や要求、態度を、その都度、克明に「客観的な証拠」として記録に留めていくのです。
この「事実に裏付けられた記録の蓄積」と「段階的な手続き」こそが、医療機関側が法的に正当性を主張するための強固な「理論武装」となります。「やるべき手続きを冷徹に進める未払い請求」と、「事実に基きその都度必要な措置を講じるハラスメント対策」の二軸を重ね合わせることで、初めて病院の安全と権利を完全に守ることが可能になります。
こうしたガバナンス（組織統治・管理体制）の構築や、現場の安全を脅かす境界線事例（限界事例）へのアプローチには、単なる法律の知識だけでなく、警察実務や行政、医療現場のすべてを俯瞰する複合的なリスクマネジメント（危機管理）の視点が欠かせません。
医療安全対策のご相談は「シバケン」まで
筆者（柴田 建一／シバケン）は、かつて福岡県内での警察署長としての勤務をはじめ、刑事・組織犯罪対策・生活安全といった現場の最前線で指揮を執ってまいりました。また、そのキャリアにおいて財務省（預金保険機構）や国税庁への出向経験も有し、行政・金融・税務の観点からも数多くのリスク管理や法的回収の実務に携わってまいりました。
2023年3月の退官後は、これまでの全経験を医療現場の安全へと還元すべく、「福岡市医師会 安全対策支援アドバイザー」として市内のクリニックや病院から寄せられる深刻な苦情・ハラスメント相談、危機管理研修に日々向き合っています。同時に、「福岡市医師会看護専門学校」の講師として、次世代の医療従事者へ向けた安全管理の授業も担当しております。
医療費の悪質な未払い対応や、対応に苦慮するペイシェントハラスメントは、孤立して悩むほど事態が長期化し、職員の離職リスクへと繋がってしまいます。「病院としてどう動くべきか」「客観的な事実に基づき、どう理論武装を進めるべきか」にお悩みの際は、どうぞ遠慮なく柴田建一（シバケン）までご相談ください。現場の安全と健全な運営を守るため、いつでも実務的な支援をさせていただきます。
📜 公的エビデンス：厚生労働省の公式指針はこちら 組織として講ずべきハラスメント対策の公的な基準については、厚生労働省発出の以下の指針をご確認ください。 厚生労働省・労働施策総合推進法に基づく指針（PDF） https://www.mhlw.go.jp/content/11900000/001662584.pdf
